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Application for Diploma

उपाधि प्राप्त करने हेतु आवेदन पत्र

Personal Information
All fields are mandatory(*)
छात्र का नाम (English)मार्कशीट के अनुसार *	? कृपया छात्र का नाम मार्शीट के अनुसार लिखे।
छात्र का नाम (Hindi)मार्कशीट के अनुसार *
पिता/पति का नाम(Father/Husband Name) *		माता का नाम (Mother Name)*
जन्मतिथि (Date of Birth) *	? कृपया जन्मतिथि मार्कशीट के अनुसार लिखे।	मोबाइल नंबर (Mobile No) *	? आवेदक अपना ही मोबाइल नंबर लिखे।
श्रेणी (Category) *		लिंग (Gender) *
वर्तमान पता जहां उपाधि प्राप्त करना चाहते हैं*
पिनकोड (Pincode)*		ईमेल (Email Id) *	? आवेदक अपना ही ईमेल लिखे।
College Details
महाविद्यालय का नाम*	? कृपया अपने कॉलेज का चयन करें।
पाठ्यक्रम का नाम(Course Name)*	? कृपया अपने कोर्स का चयन करें।	Division*
परीक्षा का नाम जो उत्तीर्ण की*	? कृपया परीक्षा का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखे।	अंतिम परीक्षा का वर्ष*	? कृपया अपने अंतिम परीक्षा वर्ष का चयन मार्कशीट के अनुसार करें।
अनुक्रमांक (Roll Number)*	? कृपया अनुक्रमांक मार्कशीट के अनुसार लिखे।	नामांकन/पंजीयन क्रमांक (Enrollment Number)*	? कृपया नामांकन/पंजीयन क्रमांक मार्कशीट के अनुसार लिखे।
नियमित अथवा स्वाध्यायी *	? कृपया चयन करें कि आप नियमित हैं या स्वाध्यायी।	परीक्षाफल (उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण) Exam Result(Pass/Fail)*	? कृपया अपने परीक्षाफल (उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण)का चयन मार्कशीट के अनुसार करें।
Type of Degree
यदि विशेष योग्यता हो तो विषय का नाम
पीएचडी की उपाधि हेतु शोध उपाधि का शीर्षक
सूचनाः-छात्र जिस पाठ्यक्रम की उपाधि प्राप्त करना चाहते हैं उसकी अंतिम वर्ष की अंकसूची की फोटो प्रति, चिकित्सा छात्रों को इन्टर्नशिप की फोटो प्रति एवं पीएचडी के छात्रों को नोटिफिकेशन की फोटो प्रति लगाना अनिवार्य है।
Please Tick IF All Attachments Provided By You* Please Tick IF Any Attachments Provided By You*
		FINAL YEAR MARKSHEET

Please Attach Scan copy of Marksheet of Last Exam Passed only in (.jpg format and size between 50 and 300 KB) , Don't attach internet marksheet,Attach copy of original marksheet only
Please Attach Scan copy of Internship certificate Only for Medical Student's in (.jpg format and size between 50 and 300 KB)
Declaration
मैं प्रमाणित करता हूं कि मेरे द्वारा आवेदन पत्र में दी गई उपरोक्त जानकारी सही है। यदि कोई भी जानकारी असत्य पायी जाती हें तो आवेदन निरस्त कर दिया जावेगा एवं किसी भी प्रकार की हानि का समस्त उत्तरदायित्व आवेदक का होगा। Note: यह ऑनलाइन फॉर्म Valid तब होता है जब इसका ऑनलाइन भुगतान (Payment Done) किया गया हो, जिसमें कि Application number, Barcode, Transaction Id, Payment date, Channel Id आदि का विवरण स्पष्ट रूप से हो अन्यथा फॉर्म निरस्त माना जाता है।

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